體外診斷試劑參考區(qū)間確定注冊審查指導原則(2022年第36號)旨在指導醫(yī)療器械注冊申請人對注冊申報資料中參考區(qū)間研究資料的準備及撰寫,同時也為技術審評部門審評注冊申報資料提供參考。本指導原則是對體外診斷試劑參考區(qū)間確定的一般要求,申請人應依據(jù)產(chǎn)品的具體特性確定其中內(nèi)容是否適用,若不適用,需具體闡述理由及相應的科學依據(jù),并依據(jù)產(chǎn)品的具體特性對注冊申報資料的內(nèi)容進行充實和細化。
體外診斷試劑參考區(qū)間確定注冊審查指導原則
本指導原則旨在指導醫(yī)療器械注冊申請人對注冊申報資料中參考區(qū)間研究資料的準備及撰寫,同時也為技術審評部門審評注冊申報資料提供參考。
本指導原則是對體外診斷試劑參考區(qū)間確定的一般要求,申請人應依據(jù)產(chǎn)品的具體特性確定其中內(nèi)容是否適用,若不適用,需具體闡述理由及相應的科學依據(jù),并依據(jù)產(chǎn)品的具體特性對注冊申報資料的內(nèi)容進行充實和細化。
本指導原則是供醫(yī)療器械注冊申請人和技術審評人員使用的指導文件,但不包括審評審批所涉及的行政事項,亦不作為法規(guī)強制執(zhí)行,應在遵循相關法規(guī)的前提下使用本指導原則。如果有能夠滿足相關法規(guī)要求的其他方法,也可以采用,但應提供詳細的研究資料和驗證資料。
本指導原則是在現(xiàn)行法規(guī)、標準體系及當前認知水平下制定的,隨著法規(guī)、標準體系的不斷完善和科學技術的不斷發(fā)展,本指導原則相關內(nèi)容也將適時進行調整。
一、適用范圍
本指導原則適用于定量檢測體外診斷試劑參考區(qū)間的確定研究。本文主要討論健康人群相關的參考區(qū)間,申請人也可用類似方法建立其他類型參考人群的參考區(qū)間,如其他特定生理或病理條件的參考區(qū)間。
本指導原則不適用于定性和半定量檢測試劑;不適用于藥物濃度監(jiān)測用途的檢測試劑;不適用于致病性病原體相關檢測試劑;不適用于醫(yī)學決定水平的確定。已經(jīng)有國內(nèi)公認、統(tǒng)一的參考區(qū)間和醫(yī)學決定水平的檢測項目,可不再建立參考區(qū)間,此類產(chǎn)品應將評估重點放在標準化方面。
本指導原則適用于進行相關產(chǎn)品注冊和變更注冊的體外診斷試劑參考區(qū)間確定,包括申報資料中的部分要求,其他未盡事宜,應當符合《體外診斷試劑注冊與備案管理辦法》(國家市場監(jiān)督管理總局令48號)(以下簡稱《辦法》)等相關法規(guī)要求。
二、基本原則
應按照以下情況,分別選擇建立和驗證的方式確定申報產(chǎn)品的參考區(qū)間:
1.首個申報產(chǎn)品(境內(nèi)無同類已批準上市注冊產(chǎn)品)
1.1境內(nèi)申報產(chǎn)品應通過建立的方法,確定申報產(chǎn)品的參考區(qū)間。
1.2進口申報產(chǎn)品,如在境外申請人注冊地或者生產(chǎn)地所在國家(地區(qū))已批準上市,申請人需驗證申報產(chǎn)品說明書載明的參考區(qū)間的適用性。如驗證不通過,需建立適用于中國人群的參考區(qū)間。未在境外申請人注冊地或生產(chǎn)地所在國家(地區(qū))上市的創(chuàng)新醫(yī)療器械,應建立包含中國人群參考區(qū)間。
2.國內(nèi)已有同類產(chǎn)品批準上市的申報產(chǎn)品,可選擇自行建立參考區(qū)間,也可以選擇驗證該產(chǎn)品境外注冊試劑說明書中的參考區(qū)間(進口注冊適用),或其他國內(nèi)已注冊產(chǎn)品參考區(qū)間,但應首選注冊申報中臨床試驗或臨床評價中方法學比對時,所選擇的對比試劑的參考區(qū)間進行驗證。如驗證通過,可直接采用經(jīng)驗證的參考區(qū)間;如驗證不通過,應建立參考區(qū)間。
上述參考區(qū)間的驗證應滿足下文“(二)參考區(qū)間的驗證”章節(jié)相關條件;參考區(qū)間的建立應滿足下文“(一)參考區(qū)間的建立”章節(jié)相關要求。
三、技術審查要點
(一)參考區(qū)間的建立
1.參考樣本組的選擇
1.1制定參考個體的選擇標準
篩選參考個體時,應首先確定檢測項目的適用人群,除成年表觀健康人外,適用時,也應考慮納入未成年人(如評估生長發(fā)育的指標)或老年人(如評估衰老相關疾病的指標),絕經(jīng)前和絕經(jīng)后表觀健康女性個體(如部分女性相關腫瘤標志物、骨代謝標志物等),不同月經(jīng)周期女性(如性激素)等;對于特定體液樣本類型,如腦脊液,可考慮將非相關病理人群的特定評估指標作為參考個體的篩選標準。應根據(jù)申報產(chǎn)品個性化定義“表觀健康”,評估可能的生理及病理影響因素,據(jù)此設定明確的納入、排除標準。應依據(jù)納入、排除標準設計參考個體調查問卷,并采取必要的措施保證問卷填寫的準確、客觀。
綜上,針對不同檢測項目參考個體的排除標準也不盡相同,表1中列出應予以考慮的部分排除因素,申請人應根據(jù)檢測項目的不同,增加或減少排除標準。
表1 參考個體選擇應考慮的排除因素
飲酒 | 妊娠或哺乳期 | 血壓異常 |
肥胖 | 近期或既往疾病 | 獻血 |
吸煙 | 維生素濫用 | 近期外科手術 |
環(huán)境因素 | 藥物濫用 | 飲食情況(如素食、節(jié)食) |
遺傳因素 | 特殊職業(yè) | 藥物(處方、非處方及避孕藥) |
劇烈運動 | 近期輸血史 | 近期住院或正在住院治療 |
1.2制定參考個體的分組標準
根據(jù)所篩選參考個體的特征,考慮其是否對臨床決策具有意義等情況,對其進行分組。研究者應根據(jù)檢測項目的不同,合理設計分組條件。潛在分組條件可以是年齡、性別、血型、種族、晝夜節(jié)律、飲食、吸煙、運動、月經(jīng)周期、妊娠階段、采樣時間、地理位置、職業(yè)等因素。
1.3 參考個體的選擇
參考個體選擇時,應按照明確的標準采用直接抽樣的方式進行選擇。參考個體應盡可能接近檢測項目的臨床患者分布組成,盡可能涵蓋各年齡組內(nèi)不同年齡段,且男女個體數(shù)量應相當(適用時),地域選擇應具有代表性。參考個體分布特征應盡量接近社區(qū)人群分布。注冊申請人根據(jù)產(chǎn)品特點設計納入、排除標準,將符合標準的具有人群代表性的個體納入?yún)⒖既巳?。建議通過多中心招募的形式納入?yún)⒖既巳骸?/p>
2.樣本采集與處理
2.1參考個體準備
參考個體的狀態(tài)指對檢測項目結果具有影響的狀態(tài)。樣本采集前進食會對許多檢測項目有直接(濃度改變)或間接(脂類物質干擾)的影響,長期節(jié)食也會造成許多檢測指標的改變。另外,咖啡因、酒精、香煙和維生素C等,也會對許多檢測項目的檢測結果產(chǎn)生影響。因此,應該對參考個體各項可能產(chǎn)生影響的因素(表2)進行評價,保證狀態(tài)良好方可進行樣本的采集。
表2 參考個體的狀態(tài)因素
先前的飲食 | 禁食或非禁食 | 藥物戒斷 | 生物節(jié)奏和采樣時間 |
藥物攝取 | 身體活動 | 壓力 | 采樣前的休息時期 |
2.2樣本的采集、處理和儲存
影響參考樣本采集、處理和儲存的因素包括采樣環(huán)境、采樣時間、采樣體位、樣本類型、運送方式、樣本狀態(tài)、樣本分離、儲存方式等。申請人應采用符合說明書聲稱要求的樣本進行參考區(qū)間研究,并在研究報告中詳細說明樣本類型、儲存方式等情況。如檢測采用血液樣本,應區(qū)分動脈血、靜脈血及毛細血管血;如需使用抗凝劑,需明確抗凝劑的類型;如采集尿液樣本應明確取樣時間段(如適用)。
3.樣本檢測
應采用檢測系統(tǒng)進行參考樣本的檢測。檢測系統(tǒng)包括樣本處理用產(chǎn)品、檢測試劑、校準品、質控品、檢測設備等。
4.數(shù)據(jù)分析
依據(jù)臨床意義的不同,參考區(qū)間研究需要確定檢測項目的單側界值或雙側界值。通常使用雙側2.5%~97.5%人群分布,單側時可選擇95%或5%。
4.1參考樣本數(shù)量
研究至少需要120例參考樣本,此時可對參考限的90%置信區(qū)間進行準確估計。參考限的置信區(qū)間不同,所需參考樣本量也不盡相同,具體見表3。如需分組評估,則每組均需要滿足相應置信區(qū)間的參考樣本量要求。如有離群值,則應在剔除離群值后補足相應參考樣本例數(shù)。
表3 95%參考區(qū)間的不同置信區(qū)間最少樣本數(shù)量
參考限的置信區(qū)間 | 樣本數(shù)量 |
90% | 120 |
95% | 146 |
99% | 210 |
4.2繪制分布圖
繪制分布圖用以了解數(shù)據(jù)分布特征,并對數(shù)據(jù)進行審查。
為了解數(shù)據(jù)的分布特性,需對數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布進行判斷,即數(shù)據(jù)對稱性和正態(tài)峰的判斷。數(shù)據(jù)對稱性和正態(tài)峰的判斷可通過直方圖、正態(tài)概率圖,或采用假設檢驗的方法進行綜合判斷,常用的假設檢驗方法有矩法、W檢驗法、KS檢驗法等。
4.3數(shù)據(jù)離群值的判斷
申請人應采用合理的統(tǒng)計分析方法進行離群值的判定。此處推薦兩種方法:
4.3.1 Dixon方法(適用于非正態(tài)分布數(shù)據(jù))
4.3.1.1在參考值檢測數(shù)據(jù)中,如果有疑似離群數(shù)據(jù),應將疑似離群值的檢測結果和其相鄰值的差D和數(shù)據(jù)(包含疑似離群值)全距R相除,若D/R≥1/3考慮為離群值。
4.3.1.2若同側有2個或以上疑似離群點,可從最小的疑似離群點起作如上處理,若D/R都大于1/3,則所有疑似點都定義為離群值;若D/R都小于1/3,則保留所有疑似數(shù)據(jù)。
4.3.2 Tukey法(適用于正態(tài)分布數(shù)據(jù))
4.3.2.1 計算數(shù)據(jù)集的四分位數(shù),定義為Q3(75%分位數(shù))和Q1(25%分位數(shù))。計算四分位間距,定義為IQR(Q3-Q1)。將大于四分位間距上限:Q3+1.5×IQR或小于四分位間距下限:Q1-1.5×IQR的參考值定義為離群值。
4.3.3如出現(xiàn)離群值,應對離群值產(chǎn)生原因進行分析,如果有明確的原因,如檢測時操作錯誤等,可將離群值剔除,如無明確原因,應將該數(shù)據(jù)保留。
4.4數(shù)據(jù)分組
數(shù)據(jù)是否需要分組,需根據(jù)參考區(qū)間分組是否對臨床決策具有意義或檢測項目具有明確的生理學意義,且必須對不同亞組之間的差別進行統(tǒng)計學假設檢驗,檢驗結果應顯示差異有統(tǒng)計學意義。
申請人應結合數(shù)據(jù)分布特征選擇適當?shù)慕y(tǒng)計假設方法進行數(shù)據(jù)分組判定。如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布,申請人可采用Z檢驗,確定分組后的均值間差異有無統(tǒng)計上的顯著性。
式中,
1——第一組參考值的均值
2——第二組參考值的均值
s1 ——第一組參考值的標準差
s2 ——第二組參考值的標準差
n1——第一組參考值的數(shù)量
n2 ——第二組參考值的數(shù)量
n——平均樣本量
如s2>1.5s1或s2/(s2-s1)<3時,可以考慮分組;如計算Z值超過Z*時,也可考慮成分組。
4.5建立參考區(qū)間
依據(jù)數(shù)據(jù)分布特征,計算參考區(qū)間的常用方法包括參數(shù)法和非參數(shù)法。
4.5.1經(jīng)正態(tài)性檢驗后,如參考值數(shù)據(jù)近似正態(tài)分布或檢測數(shù)據(jù)經(jīng)變量轉換后呈正態(tài)分布,可采用正態(tài)分布法確定參考區(qū)間,樣本量要求見表3。用該方法確定的參考區(qū)間所得結果穩(wěn)定,受兩端數(shù)據(jù)影響較小。
可采用下述公式進行參考區(qū)間的計算:
雙側1-α參考區(qū)間:`X±Z1-α/2S
單側1-α參考區(qū)間:>`X -Z1-αS或<`X+Z1-αS
式中`X為均數(shù),S為標準差。
4.5.2經(jīng)正態(tài)性檢驗后,如參考值數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布,可采用百分位數(shù)法(非參數(shù)法)確定參考區(qū)間,樣本量要求見表3。該方法受兩端數(shù)據(jù)影響較大,樣本含量較小時結果不穩(wěn)定、不宜選用。將n個參考個體檢測值按照從小到大的順序排列,并依次編上秩次。把n個秩次分為100等分,與r%秩次對應的數(shù)稱為第r百分位數(shù),用Pr表示。分別計算參考值下限r(nóng)1(2.5百分位數(shù))和參考值上限r(nóng)2(97.5百分位數(shù))作為檢測項目的95%參考區(qū)間。還需計算參考限的90%或95%置信區(qū)間。若r值計算值不是整數(shù),可將它們四舍五入后取整。
(二)參考區(qū)間的驗證
1.驗證條件
采用驗證的方法確定申報試劑參考區(qū)間時,需要滿足以下條件:第一,原始參考區(qū)間的研究應系統(tǒng)全面,具有可信性,如已發(fā)布實施的臨床檢測參考區(qū)間標準等;第二,檢測系統(tǒng)需具有可比性;第三,參考區(qū)間研究的分析前因素需具有可比性,如參考個體的狀態(tài),標本采集和處理程序等; 第四,參考人群的適宜性。原始參考區(qū)間研究所采用的參考人群應在人群分布的地理位置、人口統(tǒng)計學特征等方面與申報試劑預期適用人群相一致,或包含符合參考區(qū)間建立參考樣本數(shù)量要求的上述參考人群。如不能同時滿足上述條件,申請人需按照前文所述方法建立自己的參考區(qū)間。
申請人應通過方法學比對的方法,對申報產(chǎn)品與原始參考區(qū)間建立時的檢測系統(tǒng)的可比性進行研究。方法學比對研究方法,可參考《免于臨床試驗的體外診斷試劑臨床評價技術指導原則》(國家藥品監(jiān)督管理局2021第74號公告)。注意兩檢測系統(tǒng)檢測結果應具有高度一致性。申請人應通過列表的方式,對比參考人群分布的地理位置、生物特征、參考區(qū)間研究分析前的因素等。
2.參考區(qū)間的驗證
申請人應選擇至少20例與申報產(chǎn)品預期使用人群地理分布和人口統(tǒng)計學特征相似的參考個體,在具有與原始參考區(qū)間研究一致的分析前因素和相同的檢測條件下,研究小樣本人群的參考值。比較小樣本參考值和原始參考區(qū)間之間的可比性。如果20例參考個體中只有不超過2例的參考值超出原始參考區(qū)間,即通過驗證,可以直接使用原始參考區(qū)間。如參考個體多于20例,則超出原始參考區(qū)間的數(shù)據(jù)不超過檢測結果的10%,即通過驗證;若有10%以上的數(shù)據(jù)超出原始參考區(qū)間,則應另選至少20例參考個體,重新按照上述判斷標準進行驗證。若參考區(qū)間驗證使用了其他參考界值,則對應的驗證標準需滿足統(tǒng)計學要求的。若驗證結果符合要求,可直接使用原始參考區(qū)間,反之則應檢查所有的分析程序,考慮樣本是否有生物學差異,并按照前文所述方法建立自己的參考區(qū)間。
在統(tǒng)計學上,隨著樣本量的增加,利用統(tǒng)計原理發(fā)現(xiàn)人群差異的能力更強。因此,申請人可以加大參考個體的樣本量,如采用60例樣本,并將測得的參考值與原始參考區(qū)間比較,判斷參考值和原始參考區(qū)間之間是否具有可比性。
(三)說明書
申請人應在說明書【參考區(qū)間】中載明經(jīng)研究確定的參考區(qū)間。此部分內(nèi)容應包含參考區(qū)間確定的基本信息,包括:樣本量、參考人群特征(如性別、年齡、種族等)和參考區(qū)間確定采用的統(tǒng)計學方法。
四、其他應注意的問題
無論是建立自己的參考區(qū)間或驗證參考區(qū)間,都要確保參考區(qū)間的可溯源性,記錄確定參考區(qū)間的所有步驟,包括參考個體的選擇、分析前因素、樣本檢測以及統(tǒng)計分析方法等。
五、名詞解釋
1.參考個體(reference individual):根據(jù)明確標準選擇出進行實驗的個體。通常是符合特定標準的健康個體。
2. 參考人群(reference population):由所有參考個體組成的群體。
注:通常情況下參考人群中的個體數(shù)是未知的,因此參考人群是一個假設實體。
3.參考樣本組(reference sample group):從參考人群中選出的用以代表參考人群的足夠數(shù)量的個體。
4.參考值(reference value):通過對參考個體某一特定量進行觀察或測量而得到的值(檢驗結果)。
5.參考分布(reference distribution):一組參考值的分布。
6.參考限(reference limit):源自參考值的分布,用于描述部分參考值的位置(小于或等于、大于或等于、上限/下限)。
7.參考區(qū)間(reference interval):來自生物參考人群的數(shù)值的特定分布區(qū)間。
注:在有些情況下,只有一端的生物學參考界限是重要的,通常是上限“x”,相應的參考區(qū)間將是小于或等于“x”。
六、參考文獻
[1] GB/T 29791.1-2013,體外診斷醫(yī)療器械制造商提供的信息(標示)第1部分:術語、定義和通用要求[S].
[2] CLSI. Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline—Third Edition. CLSI document EP28-A3c. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2010.
[3] WS/T 402-2012,臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定[S].
[4] WS/T 780-2021,兒童臨床常用生化檢驗項目參考區(qū)間[S].