招募合格的受試者在醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)過程中是至關(guān)重要的，而且可能是最困難、最富有挑戰(zhàn)性的工作。受試者招募的倫理審查主要包括招募的方式，受試人群的選擇與激勵(lì)補(bǔ)償措施。招募方式必須考慮尊重隱私與自愿參加的原則，避免強(qiáng)迫和不正當(dāng)影響。受試人群的選擇必須考慮受益和負(fù)擔(dān)公平分擔(dān)和試驗(yàn)人群的代表性問題。對受試者參加試驗(yàn)的激勵(lì)補(bǔ)償必須考慮合理補(bǔ)償與避免過度勸誘的問題。
摘要：招募合格的受試者在醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)過程中是至關(guān)重要的，而且可能是最困難、最富有挑戰(zhàn)性的工作。受試者招募的倫理審查主要包括招募的方式，受試人群的選擇與激勵(lì)補(bǔ)償措施。招募方式必須考慮尊重隱私與自愿參加的原則，避免強(qiáng)迫和不正當(dāng)影響。受試人群的選擇必須考慮受益和負(fù)擔(dān)公平分擔(dān)和試驗(yàn)人群的代表性問題。對受試者參加試驗(yàn)的激勵(lì)補(bǔ)償必須考慮合理補(bǔ)償與避免過度勸誘的問題。
招募合格的受試者在臨床試驗(yàn)過程中是至關(guān)重要的，而且可能是最困難、最富有挑戰(zhàn)性的工作。招募是知情同意和篩選受試者過程的開始，是以尊重受試者隱私和自主權(quán)的方式選擇感興趣的、適合的、知情的受試者。作為倫理審查的一部分，招募材料必須經(jīng)過倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，并且這些文件的任何修改都必須作為試驗(yàn)的正式修改再次提交審查。倫理委員會(huì)對臨床試驗(yàn)受試者招募的審查內(nèi)容主要包括招募的方式，受試人群的選擇，激勵(lì)補(bǔ)償措施等。
1 招募方式的審查
受試者招募方式的審查必須考慮以下倫理問題：尊重隱私的原則;受試者自愿參加的原則，避免強(qiáng)迫和不正當(dāng)影響。為了不產(chǎn)生強(qiáng)制，招募方法不可以夸大研究的潛在受益，低估研究的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)，或讓受試者感到對研究負(fù)有義務(wù)。
1.1
從臨床醫(yī)療過程中直接招募從臨床醫(yī)療過程中直接招募受試者有兩種情況：(1)當(dāng)病人的主治醫(yī)生同時(shí)又是試驗(yàn)研究者，確定病人符合試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，請求病人參加試驗(yàn)。(2)當(dāng)病人的主治醫(yī)生不是試驗(yàn)研究者，確定病人符合試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，希望與研究者聯(lián)系要求納入病人。在這樣的情況下，主治醫(yī)生應(yīng)該首先詢問病人是否愿意醫(yī)生與研究者聯(lián)系，并且尊重病人的意愿。如果試驗(yàn)是治療性的(意在向特定病人提供臨床受益的可能性，如治療疾病或診斷疾病)，主治醫(yī)生可以在沒有更多授權(quán)的情況下與研究者聯(lián)系。但是，如果試驗(yàn)是非治療性的，主治醫(yī)生應(yīng)該在公開受試者信息之前獲得病人的授權(quán)，或者必須在倫理審查申請報(bào)告中證明獲得受試者授權(quán)才能接觸臨床資料是不可行的(如調(diào)查和觀察性研究，二次利用在臨床診療過程中收集的病歷記錄或獲取的生物標(biāo)本)，并獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
臨床直接招募存在一定程度的潛在強(qiáng)迫和沖突。受試者可能不愿意參加其主治醫(yī)生進(jìn)行的試驗(yàn)，但是他們可能又會(huì)感到對其主治醫(yī)生說“不”很困難;臨床醫(yī)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)他們的臨床判斷與他們將病人納入試驗(yàn)的愿望相沖突。倫理委員會(huì)在審查這種招募方法時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)*受益比以及強(qiáng)制和不正當(dāng)影響的因素。
1.2 公開招募
一般而言，以公開、書面方式邀請受試者參加臨床試驗(yàn)，如廣告、海報(bào)、傳單等，而不是以個(gè)人鼓動(dòng)的方式招募，可以將強(qiáng)迫或不正當(dāng)影響的可能性降到最小。
招募的信息：應(yīng)該限于預(yù)期受試者確定其適任性及參加試驗(yàn)所必需了解的信息，如：試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱、隸屬關(guān)系和地址，研究者的姓名，試驗(yàn)?zāi)康暮?或試驗(yàn)有關(guān)情況，簡要的試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，簡要描述參加試驗(yàn)的可能受益，占用受試者的時(shí)間和其他事項(xiàng)，獲取更多信息的聯(lián)系人員或辦公室。
招募材料的倫理審查：廣告等招募材料禁止在沒有解釋臨床研究是試驗(yàn)性的前提下使用“新治療”或“新藥”這樣的用語，因?yàn)檫@些用語可以導(dǎo)致試驗(yàn)受試者誤認(rèn)為他們將接受被證明有效的新產(chǎn)品;當(dāng)其用意是受試者參加研究不收費(fèi)，不應(yīng)該承諾“免費(fèi)醫(yī)療”，承諾免費(fèi)醫(yī)療對經(jīng)濟(jì)困難的受試者可能是一種強(qiáng)制;可以說明會(huì)給予受試者補(bǔ)償，但是不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)報(bào)酬或報(bào)酬的大小;關(guān)于試驗(yàn)用藥和試驗(yàn)用設(shè)施的優(yōu)越性、安全性或有效性不應(yīng)該作任何聲明，任何明確聲稱或含蓄暗示試驗(yàn)藥物是安全的或有效的，或者說試驗(yàn)制劑與任何其他治療療效相等或優(yōu)于其他治療，都是一種誤導(dǎo)。
公開招募材料傳遞的方式：廣告的發(fā)布可以通過電視、電臺(tái)、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)或網(wǎng)絡(luò)招募信息頁。海報(bào)或傳單應(yīng)在候診室、休息室或教學(xué)大樓入口處使用，這樣可以避免在招募的初始階段造成強(qiáng)制，預(yù)期受試者也可以通過聯(lián)系研究者而保護(hù)其私。
1.3 通過郵件招募
招募郵件必須有針對性地發(fā)送給目標(biāo)人群。要引起關(guān)注的是，收件人可能會(huì)對研究者獲悉他們的姓名、地址和疾病狀況等私人信息感到不滿，“你是如何獲得我的姓名的?”使用這種招募方法應(yīng)該保證盡可能不侵犯個(gè)人隱私。如果研究者計(jì)劃通過郵件招募非本人主治的病人，他!她應(yīng)該尋求病人主治醫(yī)生的支持，向預(yù)期受試者發(fā)出介紹試驗(yàn)的邀請函。信件應(yīng)由主治醫(yī)生簽名，介紹試驗(yàn)?zāi)康?，為什么邀請他們參加試?yàn)，試驗(yàn)由誰執(zhí)行，以及如果愿意獲得更多信息如何與研究者聯(lián)系的方式。應(yīng)由病人首先與研究者聯(lián)系，或在信中要求病人同意研究者直接與其聯(lián)系。
1.4 通過數(shù)據(jù)庫招募
大規(guī)模流行病學(xué)試驗(yàn)和以人口學(xué)為基礎(chǔ)的試驗(yàn)可能需要通過醫(yī)療記錄、病案登記、健康檔案等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行招募。這種招募方法的優(yōu)點(diǎn)是能使研究者快速篩選符合試驗(yàn)要求的受試者。但是，研究者在沒有獲得受試者同意的情況下收集其私人健康信息，然后由研究者直接聯(lián)系病人，這種方式可能有侵犯受試者隱私的危險(xiǎn)。作為常規(guī)招募方式的例外，研究者必須在倫理審查申請報(bào)告中證明只有放棄獲得受試者的授權(quán)!同意，或允許研究者直接聯(lián)系受試者，否則進(jìn)行試驗(yàn)是不可能的，并獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
1.5 招募的財(cái)政資助
加速招募過程對申辦者來說是具有很大的重要性。申辦者可以根據(jù)招募所需的開支支付臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)一筆總的招募費(fèi)，不注明招募病人數(shù)和納入數(shù);也可以根據(jù)招募過程中的額外支出增加補(bǔ)償，如預(yù)算外增加的廣告費(fèi)，增加的篩選檢查程序(如增加心電圖，量表評估)。所有的招募費(fèi)用應(yīng)該寫入與申辦者的合同中并明示入帳。但是，一些促進(jìn)招募的財(cái)政激勵(lì)措施可能產(chǎn)生利益沖突，違反執(zhí)業(yè)道德規(guī)范而被質(zhì)疑。如：因招募納入試驗(yàn)病人數(shù)量多而獲得額外的獎(jiǎng)金，不參加臨床試驗(yàn)的醫(yī)生因向研究者推薦病人而獲得介紹費(fèi)，這種方式可能會(huì)鼓勵(lì)招募者向預(yù)期受試者施加不適當(dāng)?shù)膲毫?，甚至采取欺騙手段招募病人。
2、受試人群選擇的審查
受試人群選擇的審查必須考慮以下倫理問題：受益和負(fù)擔(dān)公平分擔(dān)的問題;試驗(yàn)人群的代表性問題。
2.1 公平準(zhǔn)則
對所有受試者，不分群體和等級，其負(fù)擔(dān)均不應(yīng)超過其參加研究公平承擔(dān)的負(fù)擔(dān)。同樣，任何人群都不應(yīng)被剝奪其公平地獲得研究利益，包括參加研究的直接受益，以及受益于研究所產(chǎn)生的新知識。當(dāng)在受試者個(gè)體或人群中，不公平地分配研究的負(fù)擔(dān)或利益時(shí)，不公平分配的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在道德上是合理的，而不是任意的。換句話說，不公平的分配決不能是不公正的。從試驗(yàn)的整個(gè)地理區(qū)域內(nèi)的合格人群中招募受試者時(shí)，不應(yīng)考慮種族，人種，經(jīng)濟(jì)地位或性別，除非存在一個(gè)合理的科學(xué)理由需要以另外的方式去做。
關(guān)于某些人群被過多地用作受試者的觀念，有時(shí)是正確的、有時(shí)是不正確的。僅因?yàn)楦F人更容易受到小額報(bào)酬的引誘而參加研究，就有選擇地招募窮人作為受試者，這是不公平的。這些人被用于承擔(dān)研究的負(fù)擔(dān)，而使其他生活富裕的人享受研究的利益。然而，盡管研究的負(fù)擔(dān)不應(yīng)過多地壓在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差的群體身上，這些群體也不能被絕對地排除在研究方案之外。有選擇地招募窮人受試者參加針對該人群普遍存在的問題(如營養(yǎng)不良)的研究就不是不公平的。一些倫理委員會(huì)禁止教授邀請自己的學(xué)生或?qū)嶒?yàn)室主任請其雇員作為試驗(yàn)受試者。如果公開招募，學(xué)生或雇員參加試驗(yàn)是自愿的、非強(qiáng)制性的，是符合倫理道德的。
2.2
代表性準(zhǔn)則代表性人群通常是指試驗(yàn)應(yīng)該包括男性、女性、少數(shù)民族和各年齡參加者，使其與試驗(yàn)疾病的人群分布比例保持一致。這樣研究的發(fā)現(xiàn)可以使具有所研究疾病風(fēng)險(xiǎn)的所有人受益。因此，試驗(yàn)包含人群的代表性不僅是重要的，而且有時(shí)是強(qiáng)制性的。
婦女：20世紀(jì)70年代，出于考慮妊娠的可能性以及試驗(yàn)藥物對發(fā)育中胚胎的潛在毒性，美國$%&明文規(guī)定有生育可能的婦女不能參加!期和"期臨床試驗(yàn)。該政策無意中卻限制了婦女參加所有的臨床試驗(yàn)，同時(shí)也限制了婦女從臨床試驗(yàn)中受益。1993年，F(xiàn)DA廢除了該規(guī)定。倫理委員會(huì)不應(yīng)排除育齡期婦女參加生物醫(yī)學(xué)研究。研究期間有懷孕的可能，其本身不能作為排除或限制參加研究的理由。然而，詳盡討論對孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，是婦女做出參加臨床研究理性決定的先決條件。這一討論包括，如果懷孕，參加研究可能危害到胎兒或她本人，申辦者*研究者應(yīng)以妊娠試驗(yàn)確認(rèn)可能的受試對象未受孕，并在研究開始之前采取有效的避孕方法。如果由于法律的或宗教的原因，不能這樣做，研究者不應(yīng)招募可能懷孕的婦女進(jìn)行可能有這類風(fēng)險(xiǎn)的研究。對于在研究開始沒有懷孕，但在研究期間可能受孕的婦女，知情同意的討論應(yīng)包括以下信息，如果受孕可在兩個(gè)方案中選擇：自愿地退出研究，或在法律允許情況下中止妊娠。還有，如果不終止妊娠，應(yīng)該向她們保證醫(yī)療隨訪。
兒童：1998年，F(xiàn)DA發(fā)布了新規(guī)定鼓勵(lì)，并在有些情況下強(qiáng)制新產(chǎn)品在兒童進(jìn)行臨床試驗(yàn)。該規(guī)定指出，有些藥物盡管沒有兒童臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，但是在兒童中使用非常普遍，缺乏兒童特定臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)會(huì)對兒童造成重大的風(fēng)險(xiǎn)。招募兒童參加臨床試驗(yàn)具有很大的挑戰(zhàn)性，一方面，兒童在法律上不能對臨床試驗(yàn)中進(jìn)行的治療或干預(yù)措施給予同意。另一方面，兒童是依賴于成人的，在研究環(huán)境中容易受到操縱。研究者應(yīng)該保證兒童參加試驗(yàn)的決定既是自愿的，同時(shí)又是沒有強(qiáng)制的。兒童拒絕參加試驗(yàn)不應(yīng)該與負(fù)面反應(yīng)或懲罰相結(jié)合。倫理審查應(yīng)該特別注意以下幾個(gè)方面：(1)來源于父母、老師或其他被認(rèn)為權(quán)威人士的強(qiáng)制影響最小化;(2)
將參加試驗(yàn)引起的被嘲笑、社會(huì)壓力或同學(xué)壓力最小化;(3)
可以使用參加試驗(yàn)的激勵(lì)或補(bǔ)償，但是補(bǔ)償數(shù)量應(yīng)該在兒童的價(jià)值理念之內(nèi)，不應(yīng)該是昂貴的，不至于動(dòng)搖他們不愿參加試驗(yàn)的猶豫;(4)學(xué)校老師沒有權(quán)利同意兒童參加臨床試驗(yàn)，只有父母或法定監(jiān)護(hù)人可以允許兒童參加試驗(yàn)，并且要在兒童同意的情況下。
老年人：除非有明確的理由證明老年人不宜納入該試驗(yàn)，否則不應(yīng)該限制試驗(yàn)包含老年受試者。但是，如果沒有特別的、針對老年人的招募方法，臨床試驗(yàn)納入的老年人會(huì)比預(yù)期少得多。其原因可能包括老年人參加臨床試驗(yàn)受益的誤解，嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，合并的醫(yī)療狀況，老年人參加試驗(yàn)的不便，以及后勤保障的問題。因此，鼓勵(lì)老年人參加的招募行動(dòng)應(yīng)該采取一些特別措施，如組織老年人參觀訪問試驗(yàn)點(diǎn);提供交通服務(wù);在老年人經(jīng)常閱讀的報(bào)紙、期刊和其他媒體上刊登廣告;通過臨床醫(yī)生進(jìn)行招募;以及在老年人經(jīng)常聚會(huì)地點(diǎn)舉行宣傳活動(dòng)等。
3 對受試者激勵(lì)補(bǔ)償?shù)膶彶?/span>
對受試者參加試驗(yàn)的激勵(lì)補(bǔ)償?shù)膶彶楸仨毧紤]以下倫理問題：合理補(bǔ)償?shù)脑瓌t，避免過度勸誘的問題。
3.1 可接受的補(bǔ)償
受試者可以得到與參加研究有關(guān)的交通和其他開支，包括收入損失的補(bǔ)償。那些沒有從研究直接受益的受試者也可由于參加研究帶來的不便和花費(fèi)的時(shí)間而被付給報(bào)酬或得到其它補(bǔ)償。所有的受試者都可以得到和研究無關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和免費(fèi)的治療和檢查。
對給予受試者參加試驗(yàn)相應(yīng)補(bǔ)償是否合理的倫理審查往往基于研究的復(fù)雜性，占用受試者的時(shí)間，預(yù)期不適和不便，受試者參加研究的開支，等。例如，根據(jù)收集標(biāo)本的類型(血液、尿液或唾液)和時(shí)間(日或晚)，可以建立收集一次標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償;根據(jù)試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間以及試驗(yàn)是否需要入住試驗(yàn)病房，按小時(shí)向受試者支付報(bào)酬;根據(jù)受試者參加研究需要的支出或損失，如交通費(fèi)、停車費(fèi)、誤工費(fèi)、看管孩子費(fèi)用等給予補(bǔ)償;對試驗(yàn)方法帶來疼痛或痛苦的補(bǔ)償。
3.2不可接受的補(bǔ)償
給受試者錢或?qū)嵨锏膱?bào)酬不應(yīng)過大，或提供的醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)過多，否則誘使他們冒過度的風(fēng)險(xiǎn)、或不是根據(jù)他們自己的更佳判斷而自愿參加。削弱一個(gè)人自由選擇能力的報(bào)酬或獎(jiǎng)勵(lì)將使知情同意無效。所有提供給受試者的報(bào)酬、補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)都必須得到倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。對有直接受益前景的研究，可能的受試者可能為獲得一個(gè)更好的診斷或得到一個(gè)其它途徑無法獲得的藥品而被誘導(dǎo)參加研究，倫理審查委員會(huì)可能會(huì)認(rèn)為這樣的勸誘是可接受的。當(dāng)不能提供直接受益前景的研究干預(yù)措施，或治療過程有超過最小的風(fēng)險(xiǎn)，研究者和倫理審查委員會(huì)應(yīng)該謹(jǐn)慎地避免過度的物質(zhì)利誘。評估給予涉及風(fēng)險(xiǎn)或明顯不適研究的補(bǔ)償是否構(gòu)成不正當(dāng)影響是倫理委員會(huì)面臨的最復(fù)雜的問題之一。一個(gè)失業(yè)者或?qū)W生可能對承諾補(bǔ)償?shù)目捶ê鸵粋€(gè)有工作的人不同。因此，金錢和實(shí)物的補(bǔ)償應(yīng)根據(jù)特定的文化背景和被提供補(bǔ)償人群的價(jià)值觀進(jìn)行評價(jià)，以確定它們是否構(gòu)成不適當(dāng)影響。倫理委員會(huì)對此審查的策略可以考慮：(!)是否只有貧困者同意參加，或具有良好醫(yī)療條件者是否也同意參加。為做出這個(gè)判斷，倫理委員會(huì)可能需要監(jiān)查受試者招募情況;(")受試者參加試驗(yàn)是否完全知情，自主選擇，沒有受到誤導(dǎo)或不正當(dāng)影響，因?yàn)榕袛囡L(fēng)險(xiǎn)的可接受性以及權(quán)衡受益是個(gè)人的事情。
3.3無行為能力的人無行為能力的人容易被其監(jiān)護(hù)人為經(jīng)濟(jì)獲利而利用。代表無行為能力者的監(jiān)護(hù)人被要求給予其參加研究的許可，監(jiān)護(hù)人除了交通費(fèi)用和有關(guān)開支外不應(yīng)得到其它補(bǔ)償。
3.4 退出研究
受試者因與研究有關(guān)的原因，如研究藥品不能接受的副作用，或因健康原因退出研究，應(yīng)作為完成全部研究而獲報(bào)酬或補(bǔ)償。受試者因其他理由退出研究，應(yīng)按參加工作量的比例而付給報(bào)酬。研究者因受試者故意不依從而必須從研究中淘汰，有權(quán)扣除其部分或全部報(bào)酬。